Ανοιχτή Επιστολή ΕΛΕΓΕΙΑ – ΕΝΩΣΗ

Θεσσαλονίκη, 15 Νοεμβρίου 2013

Προς τον Υπουργό Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης

κ. Άδωνι-Σπυρίδωνα Γεωργιάδη

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΥΠΟΥΡΓΟ ΥΓΕΙΑΣ

Αξιότιμε κ. Υπουργέ,

Τον τελευταίο καιρό είναι σαφής η προσπάθειά σας για εγκαθίδρυση –επί τέλους και στην χώρα μας – συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας. Εμείς, οι κατ’ εξοχήν ιατροί ειδικά εκπαιδευθέντες και εργαζόμενοι σ’ αυτήν, παρακολουθούμε τις ενέργειές σας και είναι ευνόητο ότι και δυνατότητα και διάθεση έχουμε να βοηθήσουμε αυτήν σας την προσπάθεια. Δυστυχώς, όπως είναι γνωστό, στην Ελλάδα του σήμερα όλοι «γνωρίζουν», όλοι είναι επαΐοντες επί παντός επιστητού και, όπως ήταν αναμενόμενο, ουδείς ζήτησε την δική μας γνώμη, ουδείς χρησιμοποίησε την εμπειρία μας αλλά και την γνώση που αποκτήσαμε έχοντας εκπροσωπήσει την Ελλάδα επί δεκαετίες στην Παγκόσμια επιστημονική ένωση Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής (WONCA) αλλά και στην ευρωπαϊκή (WONCA Europe). Ουδείς έλαβε υπ’ όψιν του τη γνώση και την εμπειρία που αποκτήσαμε έχοντας εκπροσώπους μας σε όλα τα Ευρωπαϊκά και Παγκόσμια Δίκτυα (Euract, EGPRN, EQUIP, EYROPREV, Euripa, IPCRG κ.ά.) που ασχολούνται επί δεκαετίες με ειδικά αντικείμενα της ΠΦΥ. Το αποτέλεσμα βέβαια ήταν και είναι να κυκλοφορήσουν διάφορες προτάσεις/εισηγήσεις προς εσάς, στις οποίες διακρίναμε συντεχνιακά κίνητρα, άγνοια, στρεβλώσεις της πραγματικότητος, «λάθη» και λάθη. Δεν διατεινόμαστε βέβαια ότι δεν υπάρχουν σωστές εκτιμήσεις ή και επί μέρους προτάσεις, όμως η γενική τελική άποψη είναι ότι δεν είναι δυνατόν οι καθέτως αποκλίνουσες προτάσεις που σας υπεβλήθησαν να συντεθούν ούτως ώστε να αποτελέσουν μια κοινή πρόταση, απαύγασμα διαλόγου και συμφωνιών. Δυστυχώς, για να θυμηθούμε και τον Θουκυδίδη, πάρα πολλές φορές αναγνωρίζουμε στις προτάσεις αυτές το «Την ειωθυίαν αξίωσιν των λέξεων εις τα έργα αντήλλαξαν τη δικαιώσει».

Επενδύσαμε λοιπόν πάρα πολλά στις συναντήσεις διαβούλευσης που οργανώσατε και συμμετέσχαμε και στις δύο με αντιπροσωπείες των φορέων μας. Να το πούμε καθαρά: Απογοητευθήκαμε πλήρως. Πιστεύουμε ειλικρινά ότι δεν ήταν αυτή η πρόθεσή σας, ωστόσο το αποτέλεσμα ήταν ένας χαώδης «διάλογος» -ή επί το ακριβέστερον πολλαπλός μονόλογος- ο οποίος δεν οδήγησε πουθενά και δεν έπεισε κανέναν.

Σε πολλαπλές συναντήσεις των φορέων μας δηλ. της ΕΛΕΓΕΙΑ (Ελληνική επιστημονική Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής) και της ΕΝΩΣΗΣ (Ελληνική επαγγελματική Ένωση Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής) συζητήθηκαν όλα αυτά και αναζητήθηκε το πρακτέον. Διερωτώμεθα αν θα έπρεπε να προσθέσουμε και μια δική μας ημερίδα με το θέμα, αν έπρεπε να προσπαθήσουμε να προκαλέσουμε ένα Expert (consessus) Panel με συμμετοχή όλων των εμπλεκομένων φορέων ή να οργανώσουμε μια Συνέντευξη Τύπου. Δεν καταλήξαμε ακόμη.

Ωστόσο, επειδή ο χρόνος περνά, αποφασίσαμε επί του παρόντος να δημοσιοποιήσουμε αυτήν την επιστολή μας προς εσάς, προκειμένου, όχι απλώς να προσθέσουμε μια ακόμη πρόταση σ’ αυτές που ήδη έχετε και συνεχίζουν να καταφθάνουν αλλά να κωδικοποιήσουμε όσο πιο πρακτικά μπορούμε τις ενέργειες που πρέπει να γίνουν για να εκλογικευθεί επί τέλους η πορεία προς ένα ανεπτυγμένο σύστημα ΠΦΥ, την υποστήριξή του και την λειτουργική του διασύνδεση με την εξειδικευμένη νοσοκομειακή περίθαλψη. Σας παραθέτουμε λοιπόν :

• Πανευρωπαϊκή μελέτη FICOSSER. «Για την ισόρροπη ανάπτυξη του Ελληνικού συστήματος υγείας απαιτούνται, από άποψη ιατρικού προσωπικού 27.000 ιατροί. Ο αριθμός αυτός αναλύεται σε 20.000 ειδικούς και 7.000 γενικούς/οικογενειακούς ιατρούς».  Έχοντας υπ’ όψιν μας τους πραγματικούς αριθμούς στην χώρα μας (60.000 ειδικοί, 3.000 γενικοί, 7.500 ειδικευόμενοι και ένας άγνωστος (μικρός) αριθμός ανειδικεύτων, προτείνουμε συνεχώς στις διάφορες πολιτικές ηγεσίες του Υπουργείου Υγείας ένα πρόγραμμα εν λειτουργία εκπαίδευσης (on the job training) προκειμένου να δοθεί η ευκαιρία σε κλινικούς ιατρούς άλλων ειδικοτήτων να μετεκπαιδευθούν στην Γενική/Οικογενειακή Ιατρική και να χρησιμοποιηθούν στο σύστημα. Αποτέλεσμα διαχρονικό: Φωνή βοώντος εν τη ερήμω…

Εδώ αξίζει να πούμε το εξής:  Υπήρξε, στο πλαίσιο της μελέτης Deloitte and Touch το 2000 για την αναμόρφωση των υπηρεσιών του ΙΚΑ, η πρόταση των ειδικών συνεργατών (experts) της μελέτης Μποδοσάκη Μερκούρη και Αθανασίου Συμεωνίδη : “On the job training, εκπαιδευτικό πρόγραμμαιατρικού προσωπικού στηΓενικήΙατρική”. Το αποτέλεσμα ήταν να πάρουμε πρόσκληση από το Τουρκικό Υπουργείο Υγείας, το οποίο μας ζήτησε να μεταβούμε εκεί και υπό την ιδιότητα του παρατηρητή (observer) να αξιολογήσουμε το πρόγραμμά τους, τιμώντας μας μ’ αυτόν τον τρόπο γιατί την ιδέα την πήραν από την δική μας πρόταση. Πράγματι από 4-12 Δεκεμβρίου 2006 επισκεφθήκαμε πολλέςΤουρκικές πόλεις και διαπιστώσαμε ότι με χρηματοδότηση από την Παγκόσμια Τράπεζα οργανώθηκε ένα τεράστιο πρόγραμμα εκπαίδευσης εν λειτουργία με σκοπό να εκπαιδεύσει στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική 21.000 ιατρούς. Το πρόγραμμα υλοποιήθηκε σε 82 πόλεις ταυτόχρονα και το 2010 η Τουρκική τηλεόραση έδειξε τελετή όπου ο Υπουργός Υγείας εγκαινίασε το σύστημα οικογενειακού ιατρού επιλέγοντας ο ίδιος τον ιατρό του. Αυτά για την λεγόμενη «Τουρκοποίηση» του ΕΣΥ. Η ιδέα ήταν δική μας αλλά οι Τούρκοι καθόλου δεν ενοχλήθηκαν.

• Εργασιακές σχέσεις. Συζητήσαμε ήδη μαζί σας αυτό το θέμα και σας διατυπώσαμε την θέση μας, που συνίσταται στο ότι στις μονάδες ΠΦΥ πρέπει να ισχύουν ίδιες εργασιακές σχέσεις για όλους. Με δεδομένο το ότι στις μονάδες αυτές θα συνυπάρξουν ιατροί των Κέντρων Υγείας του  ΕΣΥ και των πολυϊατρείων του ΙΚΑ, είναι σαφές ότι δεν δεχόμαστε την αδικία του να αναγκάσετε τους ιατρούς του ΙΚΑ να κλείσουν τα ιατρεία τους που λειτουργούν επί δεκαετίες. Άρα το μόνο που μένει είναι η άρσις της αποκλειστικής απασχόλησης των ιατρών των ΚΥ του ΕΣΥ και η πρότασή μας διαμορφώνεται ως εξής : Όλοι οι Οικογενειακοί ιατροί της ΠΦΥ εργάζονται σε καθεστώς πλήρους αλλά όχι αποκλειστικής απασχόλησης.
• Αμοιβές. Οι τρόποι αμοιβής είναι 3 παγκοσμίως :
  • Μισθός ( Salary )
  • Κατά πράξιν και περίπτωσιν ( Fee for services )
  • Κατά κεφαλήν (Per capita )

Οι δύο πρώτοι τρόποι έχουν απορριφθεί από τις προηγμένες χώρες που εφαρμόζουν με επιτυχία σύστημα Οικογενειακού ιατρού στην ΠΦΥ, ο μέν μισθός επειδή «δημοσιοϋπαλληλοποιεί» τον ιατρό και στατιστικά έχει αποτυπώσει κακές επιδόσεις ικανοποίησης των ασθενών, η δε κατά πράξιν και περίπτωσιν για λόγους οικονομικούς και έχουν σ’ αυτήν την περίπτωση καταγραφεί διεθνώς υπερβολές και πλασματικές χρήσεις των υπηρεσιών υγείας.

Η επικρατούσα άποψη διεθνώς είναι η αμοιβή κατά κεφαλήν και αυτή είναι η πρότασή μας. Συνοπτικά, οι λόγοι είναι η δυνατότητα κατ’ έτος επιλογής του ιατρού από τους ασθενείς και εξ αυτού, η πραγματική αξιολόγηση των ιατρών από τους πολίτες. Αυτό με την σειρά του δημιουργεί καθεστώς ανταγωνιστικότητας και άμιλλας μεταξύ των ιατρών για παροχή καλυτέρων υπηρεσιών προς τους ασθενείς τους.

Στην εποχή της Κρίσης δεν είναι δυνατό να αποφύγουμε τους αριθμούς. Χωρίς να παριστάνουμε τους οικονομολόγους στην Υγεία και χωρίς να κουράσουμε με πολύπλοκους υπολογισμούς, σας παραθέτουμε :

Επτά χιλιάδες (7.000) Οικογενειακοί ιατροί με μεσοσταθμική λίστα 1.500 ατόμων που αμείβονται με 30 ευρώ κατ’ άτομον κατ’ έτος για την συνολική κάλυψη του, σημαίνει απλά, καθαρά και ξάστερα συνολική δαπάνη 315 εκατομμυρίων ευρώ κατ’ έτος. Δεν γνωρίζουμε το σημερινό συνολικό κόστος μισθών, εφημεριών κλπ. αθροιστικά των ιατρών των ΚΥ του ΕΣΥ, των Αγροτικών ιατρών, των ιατρών του ΙΚΑ αλλά και των ιατρών των Εξωτερικών Ιατρείων των Νοσοκομείων για να προβούμε στην απαραίτητη σύγκριση. Πρέπει όμως να σημειώσουμε το εξής : Στην διαχρονική μας πρόταση – την έχουμε καταθέσει και σε εσάς – προβλέπουμε παράβολο με αυτό το ποσό που κατατίθεται από τον πολίτη την στιγμή της επιλογής του οικογενειακού του ιατρού (κατ’ έτος). Μια άποψη θα ήταν, αφού υπολογίσετε τις νυν δαπάνες και εφ’ όσον αυτές υπολείπονται του παραπάνω ποσού –πράγμα μάλλον απίθανο – να ζητήσετε από τους πολίτες να συμμετάσχουν ώστε να καλυφθεί το υπόλοιπο. Γνωρίζουμε τί λαϊκισμούς θα αντιμετωπίσετε αν αποφασίσετε και δημοσιοποιήσετε κάτι τέτοιο. Όμως, αφού προσδιορίσουμε ότι τμήμα της λίστας κάθε ιατρού θα περιέχει πολίτες σε αποδεδειγμένη ένδεια που δεν θα πληρώνουν, θέλουμε να τονίσουμε δύο γεγονότα :

Α) Ο Π.Ο.Υ. ζητεί «συμμετοχή των πολιτών στις δαπάνες Υγείας» και

Β) Να δούμε την πραγματικότητα. Ήδη – κι ας αφήσουμε τον ΕΟΠΥΥ να διαφημίζει στην τηλεόραση τηλέφωνα που δεν απαντούν – σήμερα ο Έλληνας πολίτης καταβάλλει ποσό 5-10 ευρώ για αναγραφή απλής συνταγής και φθάνει τα 20 ευρώ προκειμένου για τρίμηνη. Δηλώνουμε ότι όποιος δηλώνει άγνοια γι’ αυτό το γεγονός ή ζει σε άλλη χώρα ή είναι υποκριτής. Τα συνολικά πραγματικά σημερινά ποσά βαρύνουν σήμερα τον ετήσιο οικογενειακό προϋπολογισμό πολύ περισσότερο από το παράβολο της πρότασής μας.

• Σύστημα Παραπομπών. Έχουμε διατυπώσει δημόσια την αντίθεσή μας με τον κακό αγγλωσαξωνικό όρο gate keeping. Δεν υφίσταται καμιά δυνατότητα και πολύ περισσότερο καμιά διάθεση να υποσκελίσουμε τους συναδέλφους μας άλλων ειδικοτήτων. Θα λέγαμε μάλιστα ότι μέχρι και σήμερα ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει και δεν ακούσαμε τίποτε γι’ αυτό. Είναι όμως σαφές ότι οι πολίτες χρειάζονται πλήρη διαχρονικό ιατρικό φάκελο και από αυτόν και μόνον θα προκύψει κάποτε η κάρτα υγείας τους. Αυτό που λέμε είναι το αυτονόητο γεγονός ότι μόνον ο οικογενειακός τους ιατρός μπορεί και πρέπει να τηρεί αυτόν τον φάκελο γιατί η αντιμετώπιση στην Δευτεροβάθμια Περίθαλψη αφορά συγκεκριμένα περιστατικά υγείας και από τον Π.Ο.Υ. τον ίδιο χαρακτηρίζεται Episodic Care. Δεν αντιλαμβανόμαστε πώς είναι δυνατό να υπάρχουν αντιδράσεις στην θέση μας που ζητεί από τον Οικογενειακό ιατρό να παραπέμπει με σημείωμα που περιγράφει την πιθανή διάγνωση ή απλά τα συμπτώματα προς τον Ειδικό, ο οποίος με την σειρά του και μετά την θεραπεία στην Δευτεροβάθμια Περίθαλψη, παραπέμπει τον ασθενή πίσω στον Οικογενειακό του ιατρό, συνοδεύοντάς τον επίσης με σημείωμα που περιγράφει την θεραπεία και, αν χρειάζεται, υποδεικνύει και την φαρμακευτική αγωγή που πρέπει να χορηγηθεί.
• ΕΟΠΥΥ. Την άποψη ότι οι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί πρέπει να είναι αγοραστές και όχι ταυτοχρόνως πάροχοι υπηρεσιών Υγείας την έχουμε εκφράσει από 20ετίας. Επομένως χαιρετίζουμε την απόφασή σας που καθορίζει τον ΕΟΠΥΥ αποκλειστικά αγοραστή υπηρεσιών Υγείας.
• Ανεξάρτητη ΠΦΥ. Έχουμε καταγγείλει ακόμη από το 1983 την κακή παγκόσμια «πρωτοτυπία» της χώρας μας να υπάξει διοικητικά και οικονομικά την ΠΦΥ στην Δευτεροβάθμια Περίθαλψη. Θεωρούμε ότι ο μαρασμός των Κέντρων Υγείας μας οφείλεται κυρίως σ’ αυτό. Χαιρετίζουμε λοιπόν την αποδέσμευσή τους από τον ασφυκτικό εναγκαλισμό με τα Νοσοκομεία.

• Επείγοντα και «επείγοντα». Έχουμε προτείνει –και σε εσάς- την δημιουργία ανεξάρτητης υπηρεσίας επειγόντων περιστατικών κατά το πρότυπο του ΕΚΑΒ. Το επιτυχημένο παράδειγμα μπορείτε να το δείτε δίπλα μας. Η γειτονική Ιταλία το έχει εφαρμόσει από χρόνια με απόλυτη επιτυχία. Οι μονάδες επειγόντων περιστατικών μπορεί να φιλοξενούνται ή όχι σε νοσοκομεία, όμως δεν θα υπάγονται σ’ αυτά, απλώς θα διατηρούν λειτουργική διασύνδεση με τις μονάδες ΠΦΥ και τις μονάδες Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης. Το μέτρο αυτό θα αποκτήσει τεράστια προστιθέμενη αξία συμβάλλοντας στην σοβαρή μείωση του χρόνου αναμονής και επομένως στην πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση του επείγοντος, στην αποσυμφόρηση των αντιστοίχων –ανεπαρκών- νοσοκομειακών δομών και στην εξάλειψη κακών και παρανόμων φαινομένων.
• Τελευταίο στην σειρά αλλά όχι και σε σημασία. Όλες οι μονάδες Υγείας έχουν ανάγκη συνεχούς και διαχρονικής αξιολόγησης. Δυστυχώς στην Ελλάδα ουσιαστικά μόνον «αυτοαξιολογούμαστε» και ούτε καν σ’ αυτό είμαστε έντιμοι και αξιοκρατικοί. Όσον αφορά στις μονάδες ΠΦΥ, η ΕΛΕΓΕΙΑ, μετέχοντας στο Πανευρωπαϊκό Δίκτυο EQUIP, που ασχολείται πολλές δεκαετίες με το σπουδαίο θέμα της ποιοτικής εξασφάλισης, διαθέτει σταθμισμένα εργαλεία αξιολόγησης, όπως είναι το Maturity Matrix ή/και το EPA Project και τα θέτει στην διάθεσή σας.

Είναι πια απόλυτη ανάγκη να γίνει καθολικά αποδεκτό και στην Ελλάδα ότι μόνον με ένα ολοκληρωμένο σύστημα ΠΦΥ (θεσμός οικογενειακού γιατρού – ιατρικός φάκελος – κάρτα υγείας – σύστημα παραπομπών – αξιολόγηση (audit, απόδοση, αποτέλεσμα ) μπορεί ένα σύστημα υγείας :

1. Να ελέγχει τις δαπάνες υγείας
2. Να καλύπτει αποτελεσματικά τις ανάγκες υγείας του πληθυσμού
3. Να βελτιώνει τους δείκτες υγείας
4. Να βελτιστοποιεί την ικανοποίηση του πολίτη

Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν στη πιο ορθολογική διαχείριση των πόρων και τελικά συμβάλλουν συνολικά στην ανάπτυξη του τόπου.

Κλείνοντας, θέλουμε να σας διαβεβαιώσουμε ότι είμαστε στη διάθεσή σας για περαιτέρω επεξηγήσεις και τεκμηριωμένες προτάσεις/εισηγήσεις αναφορικά με επί μέρους θέματα, όπως π.χ. υπόδειξη διαπιστευμένων εκπαιδευτών για ενδεχόμενες εκπαιδεύσεις εν λειτουργία, διαφοροποιήσεις ποιοτικές ή γεωγραφικές των λιστών των Οικογενειακών ιατρών, ηλεκτρονικό φάκελο ασθενών/κωδικοποίηση  και γενικά αναφορικά με όλα τα θέματα που εμπεριέχονται στην σφαίρα των αντικειμένων μας.

Με εκτίμηση,

      Για τα Διοικητικά Συμβούλια

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης                                                              Ανάργυρος Μαριόλης

Πρόεδρος  ΕΛΕΓΕΙΑ                                                                                     Πρόεδρος ΕΝΩΣΗΣ